ვებგვერდი, 13/04/2017 
სარეგისტრაციო კოდი 
010240070.22.035.016434 

საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და 
სოციალური დაცვის მინისტრის
ბრძანება №01-18/ნ
2017 წლის 13 აპრილი ქ. თბილისი

„სპეციალურ კონტროლს დაქვემდებარებული ფარმაცევტული პროდუქტის და ლეგალური ბრუნვის რეჟიმის თვალსაზრისით მასთან გათანაბრებული სამკურნალო საშუალებების (პირველ ჯგუფს მიკუთვნებული ფარმაცევტული პროდუქტის) ლეგალური ბრუნვის სფეროში საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტროს სახელმწიფო კონტროლს დაქვემდებარებული საჯარო სამართლის იურიდიული პირის – სამედიცინო საქმიანობის სახელმწიფო რეგულირების სააგენტოსათვის სავალდებულო ინფორმაციის მიწოდების სისტემის შექმნის შესახებ“ საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2006 წლის 25 მაისის №140/ნ ბრძანებაში ცვლილების შეტანის შესახებ
 
„ნორმატიული აქტების შესახებ“ საქართველოს კანონის მე-20 მუხლის მე-4 პუნქტის  შესაბამისად, ვბრძანებ: 
მუხლი 1 
„სპეციალურ კონტროლს დაქვემდებარებული ფარმაცევტული პროდუქტის  და ლეგალური ბრუნვის რეჟიმის თვალსაზრისით მასთან გათანაბრებული სამკურნალო საშუალებების (პირველ ჯგუფს მიკუთვნებული ფარმაცევტული პროდუქტის) ლეგალური ბრუნვის სფეროში საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტროს სახელმწიფო კონტროლს დაქვემდებარებული საჯარო სამართლის იურიდიული პირის – სამედიცინო საქმიანობის სახელმწიფო რეგულირების სააგენტოსათვის სავალდებულო ინფორმაციის მიწოდების სისტემის შექმნის შესახებ“  საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2006 წლის 25 მაისის №140/ნ ბრძანებაში (სსმ, №719; 29.05.2006 წ.; მუხლი 895) შეტანილ იქნეს  შემდეგი ცვლილება:   
1. ბრძანების მე-2 პუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით: 
„2. სპეციალურ კონტროლს დაქვემდებარებული ფარმაცევტული პროდუქტის  და ლეგალური ბრუნვის რეჟიმის თვალსაზრისით მასთან გათანაბრებული სამკურნალო საშუალებების (პირველ ჯგუფს მიკუთვნებული ფარმაცევტული პროდუქტის) ლეგალური ბრუნვის სფეროში საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტროს სახელმწიფო კონტროლს დაქვემდებარებულ საჯარო სამართლის იურიდიულ პირს – სამედიცინო საქმიანობის სახელმწიფო რეგულირების სააგენტოს (შემდგომში – სააგენტო) ინფორმაცია მიეწოდება შემდეგი წესით: 
ა) დაწესებულება, სადაც ინახება რეცეპტის სპეციალური ბლანკების ქვეყნისათვის საჭირო მარაგი, ვალდებულია, სააგენტოს წარუდგინოს ინფორმაცია ფორმა №1, №2 რეცეპტის სპეციალური ბლანკების შესახებ,  №1 დანართის შესაბამისად; 
ბ) პირველ ჯგუფს მიკუთვნებული ფარმაცევტული პროდუქტის (მათ შორის, სუბსტანციების) იმპორტის და  ექსპორტის, ასევე, ქვეყნის შიგნით საბითუმო რეალიზაციის განმახორციელებელი იურიდიული პირები ვალდებულნი არიან, იმპორტთან ან/და ექსპორტთან ან/და ქვეყნის შიგნით შეძენასთან დაკავშირებული ინფორმაცია სააგენტოს მიაწოდონ  №2 დანართის შესაბამისად; 
გ) ქვეყნის შიგნით პირველ ჯგუფს მიკუთვნებული ფარმაცევტული პროდუქტის (მათ შორის, სუბსტანციების) საბითუმო რეალიზაციის განმახორციელებელი იურიდიული პირები ვალდებულნი არიან საბითუმო რეალიზაციის (გაცემის) შესახებ  ინფორმაცია სააგენტოს მიაწოდონ  №3 დანართის შესაბამისად; 
დ) ფარმაცევტული საწარმო ვალდებულია, პირველ ჯგუფს მიკუთვნებული  ფარმაცევტული პროდუქტის  წარმოების შემთხვევაში,  სააგენტოს მიაწოდოს ინფორმაცია  №4 დანართის შესაბამისად; 
ე) სიმპტომურ მკურნალობაზე მყოფი ინკურაბელური და სომატური ავადმყოფებისთვის ნარკოტიკული საშუალებ(ებ)ის მიმწოდებელი ვალდებულია, სააგენტოს მიაწოდოს ინფორმაცია სიმპტომურ მკურნალობაზე მყოფი ინკურაბელური და სომატური ავადმყოფების რიცხვის, მათთვის გამოწერილი და გაცემული  ნარკოტიკული საშუალებების შესახებ   №5 დანართის შესაბამისად; 
ვ) ნარკომანიის ჩანაცვლებითი მკურნალობის განმახორციელებელი სამედიცინო დაწესებულება სააგენტოს აწვდის ინფორმაციას დაწესებულებაში (სამარაგოსა და  საპროცედუროში) ჩამანაცვლებელი სამკურნალო საშუალების ბრუნვის შესახებ, №6 დანართის შესაბამისად; 
ზ) ქვეყნის შიგნით პირველ ჯგუფს მიკუთვნებული ფარმაცევტული პროდუქტის საცალო რეალიზაციის განმახორციელებელი იურიდიული პირები ვალდებულნი არიან სააგენტოს მიაწოდონ ინფორმაცია პირველ ჯგუფს მიკუთვნებული მზა ფარმაცევტული პროდუქტის შეძენისა და საცალო რეალიზაციის შესახებ  №7 დანართის შესაბამისად; 
თ) ყველა ფიზიკური და იურიდიული პირი, რომელიც საქართველოს ტერიტორიაზე ახორციელებს პირველ ჯგუფს მიკუთვნებული ფარმაცევტული პროდუქტის ბრუნვასთან დაკავშირებულ საქმიანობას (მათ შორის, ავტორიზებული აფთიაქი, რომელიც ახორციელებს პირველ ჯგუფს მიკუთვნებული ფარმაცევტული პროდუქტის მხოლოდ საცალო რეალიზაციას) ვალდებულია, პირველ ჯგუფს მიკუთვნებული ფარმაცევტული პროდუქტის, აგრეთვე, ფორმა №1, №2 რეცეპტის სპეციალური ბლანკების დაკარგვის, დატაცების ან სხვა მართლსაწინააღმდეგო მისაკუთრების შემთხვევაში, დაუყოვნებლივ მიაწოდოს ინფორმაცია სააგენტოს და ადგილობრივი პოლიციის განყოფილებებს.“. 
2. ბრძანების №1 დანართი (ინფორმაციის მიწოდების ფორმა – №1, №2 რეცეპტის სპეციალური ბლანკების შესახებ), №2 დანართი (ინფორმაციის მიწოდების ფორმა – პირველ ჯგუფს მიკუთვნებული ფარმაცევტული პროდუქტის (მათ შორის, სუბსტანციების) იმპორტის, ექსპორტის, ასევე,  ქვეყნის შიგნით საბითუმო რეალიზაციის განმახორციელებელი იურიდიული პირების მიერ იმპორტთან ან/და ექსპორტთან ან/და ქვეყნის შიგნით შეძენასთან დაკავშირებით), №3 დანართი (ინფორმაციის მიწოდების ფორმა – ქვეყნის შიგნით პირველ ჯგუფს მიკუთვნებული ფარმაცევტული პროდუქტის (მათ შორის, სუბსტანციების)  საბითუმო რეალიზაციის განმახორციელებელი იურიდიული პირების მიერ საბითუმო რეალიზაციასთან (გაცემასთან) დაკავშირებით), №4 დანართი (ინფორმაციის მიწოდების ფორმა – ფარმაცევტული საწარმოს მიერ პირველ ჯგუფს მიკუთვნებული ფარმაცევტული პროდუქტის წარმოების შესახებ), №5 დანართი (ინფორმაციის მიწოდების ფორმა – სიმპტომურ მკურნალობაზე მყოფი ინკურაბელური და სომატური ავადმყოფების რიცხვის, მათთვის გამოწერილი და გაცემული ნარკოტიკული საშუალებების შესახებ), №6 დანართი (ინფორმაციის მიწოდების ფორმა – ნარკომანიის ჩანაცვლებითი მკურნალობის განმახორციელებელ სამედიცინო დაწესებულებაში (სამარაგოსა და საპროცედუროში) ჩამანაცვლებელი სამკურნალო საშუალების ბრუნვის შესახებ) ჩამოყალიბდეს თანდართული რედაქციით.  
3. ბრძანებას დაემატოს №7 დანართი (ინფორმაციის მიწოდების ფორმა –  ქვეყნის შიგნით პირველ ჯგუფს მიუთვნებული ფარმაცევტული პროდუქტის საცალო რეალიზაციის განმახორციელებელი იურიდიული პირების მიერ მზა ფარმაცევტული პროდუქტის შეძენისა და საცალო რეალიზაციის შესახებ) თანდართული რედაქციით.  
მუხლი 2 
ბრძანება ამოქმედდეს გამოქვეყნებისთანავე, ხოლო ბრძანების პირველი მუხლის პირველი პუნქტით განსაზღვრული მე-2 პუნქტის „ზ“  ქვეპუნქტით გათვალისწინებული ვალდებულება ძალაში შევიდეს ბრძანების ამოქმედებიდან  მე-60 დღეს.   

საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და 
სოციალური დაცვის მინისტრი                                               დავით სერგეენკო 

დანართი №1 

ინფორმაციის მიწოდების  ფორმა

№1, №2 რეცეპტის სპეციალური ბლანკების შესახებ

ინფორმაციის მომწოდებელი იურიდიული პირის  დასახელება, საიდენტიფიკაციო კოდი,   ფაქტობრივი მისამართი, ტელეფონი _________________________________     e-mail____________________
საანგარიშგებო პერიოდი ____________________

№ 	რეცეპტის გამოწერაზე უფლებამოსილი ფიზიკური ან იურიდიული პირის დასახელება, ვისზეც გაიცა რეცეპტის ბლანკი	ლიცენზიის ან/და ნებართვის №, ან/და
მაღალი რისკის  შემცველი სამედიცინო საქმიანობის განხორციელების თაობაზე შეტყობინება (რეგისტრაციის თარიღი), დამოუკიდებელი საექიმო საქმიანობის სერტიფიკატის  №	გაცემული რეცეპტის ბლანკების №	გაცემული რეცეპტის რაოდენობა	სასაქონლო (დოკუმენტის/ზედნადების  № და მიღება/შეძენის თარიღი) 	

რეცეპტის  ბლანკების ნარჩენი რაოდენობა საანგარიშგებო პერიოდის ბოლოსთვის	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	 7	

პასუხისმგებელი პირის სახელი, გვარი, თანამდებობა __________________________
____________________________________________________________________________
ხელმოწერა ____________________
თარიღი ______________
ბ.ა. (ასეთის არსებობისას)

შენიშვნა: 
ფორმა ივსება:
ა) მხოლოდ იმ დაწესებულების მიერ, სადაც ინახება რეცეპტის სპეციალური ბლანკების ქვეყნისათვის საჭირო მარაგი;
ბ) ინფორმაცია რეცეპტის ბლანკების (ფორმა №1, №2) მარაგის თაობაზე რეცეპტის თითოეული ფორმისათვის წარმოდგენილი უნდა იქნეს ცალ-ცალკე;
გ)  ფორმასთან ერთად სააგენტოს, ასევე, ეგზავნება ამ ინფორმაციის ელექტრონული ვერსია Exel-ის ფორმატში, შრიფტი-sylfaen;
დ) №1, №2 რეცეპტის სპეციალურ ბლანკებზე ინფორმაციის მიწოდების საანგარიშგებო პერიოდი  განისაზღვრება  ერთი კვარტალით;
ე)  ინფორმაცია №1, №2 რეცეპტის სპეციალური ბლანკების შესახებ სააგენტოს მიეწოდება ყოველი მომდევნო კვარტალის პირველი თვის 10 რიცხვამდე.

დანართი №2 

ინფორმაციის მიწოდების ფორმა
პირველ ჯგუფს მიკუთვნებული ფარმაცევტული პროდუქტის (მათ შორის, სუბსტანციების) იმპორტის,  ექსპორტის, ასევე,  ქვეყნის შიგნით საბითუმო რეალიზაციის განმახორციელებელი იურიდიული პირების მიერ
იმპორტთან ან/და ექსპორტთან ან/და ქვეყნის შიგნით შეძენასთან დაკავშირებით

ინფორმაციის მომწოდებელი იურიდიული პირის დასახელება, ფაქტობრივი მისამართი, ტელეფონი______________________________________________________
e-mail______________________
საქმიანობაზე ნებართვის № ______________________________________
საანგარიშგებო  პერიოდი  _____________

№	პირველ ჯგუფს მიკუთვნებული ფარმაცევტული პროდუქტის(მათ შორის სუბსტანციის) დასახელება, დოზა, კონცენტრაცია, შეფუთვაში  რაოდენობა	სერია	ზომის
ერთეული	იმპორტირებული  ან/და ექსპორტირებული, ან/და ქვეყნის შიგნით  შეძენილი ფარმაცევტული პროდუქტის რაოდენობა	
1 	2 	3 	4 	5 	
 
იმპორტ-ექსპორტის შემთხვევაში ექსპორტიორი ან/და იმპორტიორი  ქვეყნისა და   ორგანიზაციის დასახელება	
იმპორტ-ექსპორტის შემთხვევაში
წინასწარი საიმპორტო შეთანხმების № და ფაქტობრივი იმპორტის ან/და ექსპორტის განხორციელების თარიღი	ორგანიზაციის დასახელება და ნებართვის №, ვისგანაც განხორციელდა ფარმაცევტული პროდუქტის  შეძენა ქვეყნის შიგნით	ქვეყნის შიგნით ფარმაცევტული პროდუქტის  შეძენის შემთხვევაში სასაქონლო ზედნადების  № და შეძენის თარიღი	შენიშვნა	
6 	7 	8 	9 	10	

პასუხისმგებელი პირის სახელი გვარი, თანამდებობა ____________________________
_____________________________________________________________________________
ხელმოწერა ____________________
თარიღი ______________
ბ.ა. (ასეთის არსებობისას)

შენიშვნა:
ა)  ფორმასთან ერთად სააგენტოს, ასევე, ეგზავნება ამ ინფორმაციის ელექტრონული ვერსია Exel-ის ფორმატში, შრიფტი-sylfaen;
ბ) რაოდენობრივი მონაცემები სუბსტანციის შესახებ ივსება გრამებში;
გ) მე-6 და მე-7 ვერტიკალური სვეტი ივსება მხოლოდ ფარმაცევტული პროდუქტის იმპორტ-ექსპორტის  შემთხვევაში;
დ) საანგარიშგებო პერიოდი ფარმაცევტული პროდუქტის (მათ შორის, სუბსტანციების) იმპორტ – ექსპორტის შემთხვევაში განისაზღვრება ერთი თვით, ხოლო ქვეყნის შიგნით  შეძენის შემთხვევაში –  ერთი კვარტალით;
ე) სააგენტოს ინფორმაცია მიეწოდება ყოველი მომდევნო თვის 10 რიცხვამდე, ხოლო ქვეყნის შიგნით შეძენის შემთხვევაში – ყოველი მომდევნო კვარტალის პირველი თვის 10 რიცხვამდე.

   დანართი №3 
 
ინფორმაციის მიწოდების ფორმა

ქვეყნის შიგნით პირველ ჯგუფს მიკუთვნებული ფარმაცევტული პროდუქტის (მათ შორის, სუბსტანციების) საბითუმო რეალიზაციის განმახორციელებელი იურიდიული პირების მიერ საბითუმო რეალიზაციასთან (გაცემასთან) დაკავშირებით

ინფორმაციის მომწოდებელი პირის დასახელება, საქმიანობაზე ნებართვის №, ფაქტობრივი მისამართი, ტელეფონი   ____________________________________
e-mail______________________
საანგარიშგებო პერიოდი _____________

№	პირველ ჯგუფს მიკუთვნებული ფარმაცევტული პროდუქტის (მათ შორის, სუბსტანციის) დასახელება, დოზა, კონცენტრაცია, შეფუთვაში  რაოდენობა	სერია	ზომის ერთეული	ნაშთი საანგარიშო კვარტალის  პირველი თვის პირველი რიცხვისათვის	
1	2	3	4	5	
 
საანგარიშო კვარტალის განმავლობაში მიღებული რაოდენობა	ორგანიზაციის დასახელება, ვისზეც გაიცა მედიკამენტი	ორგანიზაციის
ნებართვის ან ლიცენზიის №, მაღალი რისკის  შემცველი სამედიცინო საქმიანობის განხორციელების თაობაზე შეტყობინების თარიღი 	სასაქონლო ზედდებულის № და გაცემის თარიღი	
6 	7 	8 	9 	
 
გაცემული რაოდენობა	ნაშთი მომდევნო კვარტალის პირველი თვის პირველი  რიცხვისათვის	შენიშვნა	
10 	11 	12 	

პასუხისმგებელი პირის სახელი, გვარი, თანამდებობა __________________________
___________________________________________________________________________
ხელმოწერა ____________________
თარიღი ______________
ბ.ა. (ასეთის არსებობისას)

შენიშვნა: 
ა)  ფორმასთან ერთად,  სააგენტოს, ასევე, ეგზავნება ამ ინფორმაციის ელექტრონული ვერსია Exel-ის ფორმატში, შრიფტი-sylfaen;
ბ) რაოდენობრივი მონაცემები სუბსტანციის შესახებ ივსება გრამებში;
გ) საანგარიშგებო პერიოდი განისაზღვრება ერთი კვარტალით;
დ) ინფორმაცია სააგენტოს მიეწოდება ყოველი მომდევნო კვარტალის პირველი თვის 10 რიცხვამდე.

დანართი №4 

ინფორმაციის მიწოდების ფორმა

ფარმაცევტული საწარმოს მიერ პირველ ჯგუფს მიკუთვნებული  ფარმაცევტული პროდუქტის  წარმოების შესახებ

 ინფორმაციის მომწოდებელი იურიდიული პირის დასახელება, საქმიანობაზე ნებართვის №, ფაქტობრივი მისამართი, ტელეფონი_____________________________
mail___________________
საანგარიშგებო პერიოდი _____________

ი ნ ფ ო რ მ ა ც ი ა      ს უ ბ ს ტ ა ნ ც ი ა ზ ე	
№	დასახელება	სერია	ნაშთი საანგარიშო თვის პირველი რიცხვისათვის	საანგარიშო თვის განმავლობაში მიღებული რაოდენობა	საანგარიშო თვის განმავლობაში ფარმაცევტული პროდუქტის წარმოებაზე დახარჯული რაოდენობა	საანგარიშო თვის
(რომლის განმავლობაშიც წარმოებისათვის დაიხარჯა სუბსტანცია)  მომდევნო თვის პირველი რიცხვისათვის არსებული სუბსტანციის ნაშთი	
1	2	3	4	5	6	7

ი ნ ფ ო რ მ ა ც ი ა   წ ა რ მ ო ე ბ უ ლ   პ რ ე პ ა რ ა ტ ე ბ ზ ე	
წარმოებული ფარმაცევტული პროდუქტის დასახელება, დოზა, კონცენტრაცია, შეფუთვაში  რაოდენობა	ზომის ერთეული	სერია	წარმოებული  რაოდენობა	შენიშვნა	
8	9	10	11	12	

პასუხისმგებელი პირის სახელი გვარი, თანამდებობა _________________________
__________________________________________________________________________
ხელმოწერა ____________________
თარიღი ______________
ბ.ა. (ასეთის არსებობისას)

შენიშვნა: 
ა)  ფორმასთან ერთად  სააგენტოს, ასევე, ეგზავნება ამ ინფორმაციის ელექტრონული ვერსია Exel-ის ფორმატში, შრიფტი-sylfaen;
ბ) რაოდენობრივი მონაცემები სუბსტანციის შესახებ ივსება გრამებში;
გ) ფარმაცევტული საწარმოს მიერ წარმოებული პირველ ჯგუფს მიკუთვნებული ფარმაცევტული პროდუქტის რეალიზაციის (გაცემის) შესახებ ინფორმაცია უნდა მიეწოდოს სააგენტოს წინამდებარე ბრძანების   N3 დანართის შესაბამისად;
გ) საანგარიშგებო პერიოდი განისაზღვრება ერთი თვით;
დ) ინფორმაცია სააგენტოს მიეწოდება ყოველი მომდევნო თვის 10 რიცხვამდე.

დანართი №5 

ინფორმაციის მიწოდების ფორმა
სიმპტომურ მკურნალობაზე მყოფი ინკურაბელური და სომატური ავადმყოფების რიცხვის, მათთვის გამოწერილი და გაცემული  ნარკოტიკული საშუალებების შესახებ

ინფორმაციის მომწოდებელი  პირის დასახელება, საქმიანობაზე ნებართვის №, ფაქტობრივი მისამართი, ტელეფონი __________________________________
e-mail______________________
საანგარიშგებო პერიოდი _______ წლის ______ კვარტალი

საანგა-რიშო კვარტალი	კვარტალის დასაწყისისათვის აღრიცხვაზე მყოფი ავადმყოფების რიცხვი	
კვარტალის განმავლობაში აღრიცხვაზე აყვანილი ავადმყოფების რიცხვი	
კვარტალის განმავლობაში გარდაცვლილი ავადმყოფების რიცხვი	
მკურნალობიდან მოხსნილი ან /და   გადასული ავადმყოფების რიცხვი	
მომდევნო კვარტალის  პირველი თვის პირველი რიცხვისათვის აღრიცხვაზე მყოფი ავადმყოფების რიცხვი	

ინკუ-რაბე-ლური	
სომატუ-რი	
ინკუ-რაბ
ელუ-რი	
სომა-ტური	
ინკურა
ბელური	
სომატური	
ინკურა
ბელური	
სომატური	

ინკურაბელური	
სომატური	

1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	12 	13 	

აფთიაქიდან გაცემული ნარკოტიკული საშუალების დასახელება  ფორმა/დოზა/კონცენტრაცია	ავადმყოფის მკურნალობის შეწყვეტის ან გარდაცვალების შემდეგ დარჩენილი განადგურებული ნარკოტიკული საშუალების დასახელება	
										
გაცემული ნარკოტიკული საშუალების  რაოდენობა კვარტალის მიხედვით	ავადმყოფის მკურნალობის შეწყვეტის ან გარდაცვალების შემდეგ დარჩენილი განადგურებული ნარკოტიკული საშუალების რაოდენობა კვარტალის მიხედვით	
14 	15 	

პასუხისმგებელი პირის სახელი გვარი, თანამდებობა ___________________________
____________________________________________________________________________
ხელმოწერა ____________________
თარიღი ______________
ბ.ა. (ასეთის არსებობისას)

შენიშვნა:
ა) ფორმას ავსებს ინკურაბელური ავადმყოფებისათვის ნარკოტიკული საშუალებების გაცემაზე უფლებამოსილი ავტორიზებული აფთიაქი;
ბ) ფორმასთან ერთად სააგენტოს, ასევე, ეგზავნება ამ ინფორმაციის ელექტრონული ვერსია Exel-ის ფორმატში, შრიფტი-sylfaen;
გ) საანგარიშგებო პერიოდი განისაზღვრება ერთი კვარტალით;
დ) ინფორმაცია სააგენტოს მიეწოდება ყოველი მომდევნო კვარტალის პირველი თვის 10 რიცხვამდე.
 
დანართი №6 

ინფორმაციის მიწოდების ფორმა
ნარკომანიის  ჩანაცვლებითი მკურნალობის განმახორციელებელ სამედიცინო დაწესებულებაში (სამარაგოსა და  საპროცედუროში) ჩამანაცვლებელი სამკურნალო  საშუალების  ბრუნვის შესახებ

ინფორმაციის მომწოდებელი პირის დასახელება, საქმიანობაზე ნებართვის № (ასეთის არსებობის შემთხვევაში)___________________________________________
ფაქტობრივი მისამართი, ტელეფონი ________________________________________
e-mail______________________
საანგარიშგებო პერიოდი ----------------

№	ჩამანაცვლებელი სამკურნალო საშუალების დასახელება, ფორმა და დოზა	საზომი ერთეული	ნაშთი საანგარიშო კვარტალის  პირველი თვის პირველი რიცხვისათვის	კვარტალის განმავლობაში მიღებული რაოდენობა	ვისგან იყო შეძენილი	შეძენის თარიღი და შეძენის დამადასტურე-ბელი დოკუმენტის №	საანგარიშო კვარტალის განმავლობა-ში მოხმარებული რაოდენობა	ნაშთი მომდევნო კვარტალის პირველი თვის პირველი რიცხვისათვის	საანგარიშო კვარტალის განმავლო-ბაში პაციენტების რიცხვი	შენიშვნა	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	10 	11 	

პასუხისმგებელი პირის სახელი გვარი, თანამდებობა ___________________________
____________________________________________________________________________
ხელმოწერა ____________________
თარიღი ______________
ბ.ა. (ასეთის არსებობისას)

შენიშვნა:
ა) ფორმის შევსებისას ჯამდება  სამარაგოსა და საპროცედუროში არსებული ჩამნაცვლებელი სამკურნალო  საშუალებების რაოდენობები;
ბ)  ჩამანაცვლებელი სამკურნალო  საშუალებების კონცენტრირებული სახით არსებობის შემთხვევაში, ინფორმაცია უნდა ეხებოდეს მხოლოდ კონცენტრირებულ  ხსნარს და არა განზავებულს;
გ)  ფორმასთან ერთად სააგენტოს, ასევე, ეგზავნება ამ ინფორმაციის ელექტრონული ვერსია Exel-ის ფორმატში, შრიფტი-sylfaen;
დ) საანგარიშგებო პერიოდი განისაზღვრება ერთი კვარტალით;
ე) ინფორმაცია სააგენტოს მიეწოდება ყოველი მომდევნო კვარტალის პირველი თვის 10 რიცხვამდე.

დანართი 7

ინფორმაციის მიწოდების ფორმა
ქვეყნის შიგნით პირველ ჯგუფს მიკუთვნებული ფარმაცევტული პროდუქტის საცალო რეალიზაციის განმახორციელებელი იურიდიული პირების მიერ
მზა ფარმაცევტული პროდუქტის შეძენისა და საცალო რეალიზაციის შესახებ

ინფორმაციის მომწოდებელი იურიდიული პირის დასახელება და იურიდიული მისამართი________________________________________________________________
ფაქტობრივი მისამართი, საკადასტრო კოდი 
___________________________________________________________________________
საქმიანობაზე ნებართვის №__________________________________________________
მისამართი, ტელეფონი___________________________________________________________ 
e-mail______________________
საანგარიშგებო პერიოდი ----------------

№	მზა ფარმაცევტული პროდუქტის დასახელება
ფორმა დოზა	საზომი ერთეუ-ლი	ნაშთი საანგარიშო კვარტალის პირველი თვის პირველი რიცხვისათვის	ვისგან იყო შეძენილი 	შეძენის თარიღი და შეძენის დამადასტურებელი დოკუმენტის №	შეძენილი რაოდენობა 	საანგარიშო კვარტალის განმავლობაში საცალოდ რეალიზებული რაოდენობა	ნაშთი საანგარიშო კვარტალის  მომდევნო კვარტალის  პირველი თვის პირველი რიცხვისათვის	შენიშვნა	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	

პასუხისმგებელი პირის სახელი გვარი, თანამდებობა ___________________________
____________________________________________________________________________
ხელმოწერა ____________________
თარიღი ______________
ბ.ა. (ასეთის არსებობისას)

შენიშვნა: 
ა)  ფორმას ავსებენ ქვეყნის შიგნით პირველ ჯგუფს მიკუთვნებული ფარმაცევტული პროდუქტის საცალო რეალიზაციის განმახორციელებელი იურიდიული პირები. იმ შემთხვევაში, თუ იურიდიული პირი ერთდროულად ახორციელებს, როგორც საცალო, ასევე საბითუმო რეალიზაციას, ანგარიშგება უნდა აწარმოოს შეძენისა და საბითუმო რეალიზაციის თაობაზე დანართი №2 და დანართი №3-ის შესაბამისად, ხოლო საცალო რეალიზაციაზე ინფორმაცია უნდა წარმოადგინოს ამ დანართის შესაბამისად. ამ შემთხვევაში დანართი №3-ის  მე-5 გრაფაში და ამ დანართის მე-4 გრაფაში მითითებული ოდენობები, ასევე, დანართი №3-ის მე-11 გრაფაში და ამ დანართის მე-9 გრაფაში მითითებული ოდენობები, იქნება იდენტური;
ბ) ამ დანართის მე-8 გრაფაში მიეთითება საანგარიშო პერიოდში რეცეპტის სპეციალური ბლანკის საფუძველზე გაცემული ფარმაცევტული პროდუქტის საერთო ოდენობა თითოეულ პოზიციაზე ცალ-ცალკე;
გ) ფორმასთან ერთად  სააგენტოს, ასევე, ეგზავნება ამ ინფორმაციის ელექტრონული ვერსია Exel-ის ფორმატში, შრიფტი-sylfaen;
დ) საანგარიშგებო პერიოდი განისაზღვრება ერთი კვარტალით;
ე) ინფორმაცია სააგენტოს მიეწოდება ყოველი მომდევნო კვარტალის პირველი თვის 10 რიცხვამდე.