Subject: FW: Elections législatives 2017 - "En Marche"
Date: Fri, 14 Apr 2017 13:42:08 +0000

DEMANDE DE CONCOURS COURT TERME

Réservé Banque

N° ICC :

Agence :

N° de Compte Candidat :

N° de Compte Mandataire :

NOM Prénom :

NOM de jeune fille :

Date et lieu de naissance :

Adresse :

Téléphone :

OBJET DU FINANCEMENT DEMANDE :

RELAIS SUR VERSEMENT FORFAITAIRE DE L’ETAT DANS LE CADRE DE LA  CAMPAGNE ELECTORALE DE (LIEU)

ELECTIONS :

DATE :

Population municipale (élections municipales) :

Population du canton  (élections départementales) :

Population de la circonscription (élections législatives) :

Elections municipales : le candidat envisage-t-il sa présence au 2ème tour des élections : oui  (         non  (

1er tour                                                                2ème tour

Plafond de dépenses électorales :       Plafond de dépenses électorales :

Plafond de remboursement :      Plafond de remboursement :

Montant du Prêt Crédit Coopératif :     …………………………euros (dans la limite maximum de 80% du budget de campagne et du plafond de remboursement de l’Etat)

MANDATAIRE :

Si le mandataire est une personne physique

NOM Prénom :

NOM de jeune fille :

Date et lieu de naissance :

Adresse :

Téléphone :

Si le mandataire est une association

Nom de l’association :

Adresse :

Nom, prénom, date de naissance du président :

Nom, prénom, date de naissance du trésorier :

Téléphone :

                Date de la demande :

  EMPRUNTEUR

Profession :

Employeur :

        SITUATION DE FAMILLE :

 Célibataire     Marié   Divorcé     Veuf

 Pacs    Vie maritale

Régime matrimonial :     Communauté      Séparation de biens

Nombre d'enfants à charge :

Êtes-vous :      locataire       propriétaire    autre

Montant du loyer ou remboursement d’emprunt :

VOTRE PATRIMOINE

(estimation)            Bien immobiliers / - emprunts

                Objet   Montant Prêteur Durée   Début et fin de prêt    Garantie

- épargne bancaire

- portefeuille-titres

- assurance-vie

- autres        Total

        Dont Crédit Coopératif

        Total

        Dont Crédit Coopératif

VOS AUTRES PRETS à TITRE PERSONNEL

(pour vos propres besoins et/ou vos activités professionnelles)         Objet   Montant Prêteur Durée   Début et fin du prêt    Garantie

                Je certifie que : - les renseignements figurant sur ce questionnaire sont exacts ;

- ma signature n'est pas écartée par la Banque de France ;

- je ne suis pas interdit de chéquiers ;

- je ne fais l'objet d'aucune inscription sur le fichier national des incidents de remboursement des crédits aux   particuliers

- je n’ai pas d’autres charges, crédits et engagements que ceux mentionnés sur le présent document.

Le(s) signataire(s) a (ont) pris note que le Crédit Coopératif pourra conserver le présent document sous la forme numérisée. Il(s) accepte(nt) donc expressément comme mode de preuve la version électronique du présent document conservée par les systèmes de la Banque

Fait à :        le :

Signature Emprunteur

REMARQUE :

Les informations communiquées, obligatoires, sont à l’usage exclusif du Crédit Coopératif, sauf communication à des tiers dans les cas prévus par la loi. Ces données seront utilisées pour le traitement de votre demande, à des fins de gestion et/ou de prospection. Vous pouvez néanmoins, lors de la signature du présent document (en cochant cette case : () ou ultérieurement, vous opposer, sans frais, à ce que ces données soient utilisées à des fins de prospection, notamment commerciale. Vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition dans les conditions prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée. Ces droits peuvent s’exercer auprès du Crédit Coopératif (12, boulevard Pesaro – CS 10002 -  92024 Nanterre Cédex)

DETAIL DES DOCUMENTS NECESSAIRES A L'ETUDE DU DOSSIER

         Carte nationale d’identité ou passeport en cours de validité

         Justificatif de domicile de moins de 3 mois

         CV politique

      Justificatif de l’investiture par le parti

         Récépissé de déclaration du mandataire financier auprès de la Préfecture

              ou, si le mandataire est une association

         Récépissé de la déclaration de l’association de financement électoral auprès de la Préfecture                + copie de la publication de création au J.O + statuts + CNI et justificatif de domicile des président et               trésorier

         Justificatif officiel de la population de la circonscription (ou du plafond des dépenses pour la

              circonscription)

         Justificatifs et étude comparative des résultats aux trois dernières élections + la dernière élection de

           même nature

         Liste prévisionnelle des candidats en présence sur la circonscription précisant leur appartenance                    politique

         Budget prévisionnel signé du candidat

                        FDL-CC – 06/2013                        Page 3

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