Subject: Fwd: CONTRAT CHRONOPOST
Date: Wed, 11 Jan 2017 14:48:21 +0000

Téléphone (*) Fonction (*) Nom / Prénom (*) MANDAT de Prélèvement SEPA Référence unique du mandat (RUM):00A17842103 En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) Chronopost à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de Chronopost. Vous bénéficiez du droit dêtre remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires. CRÉANCIER : CHRONOPOST Nom du créancier FR22CHR303224 Identifiant du créancier (ICS) CLIENT DÉBITEUR Titulaire du compte bancaire AFCPEM SIRET (si entreprise) Siège social ou adresse 99 RUE DE L'ABBÉ GROULT Numéro et nom de la rue 75015 Code postal PARIS Ville FRANCE Pays Coordonnées bancaires IBAN (International Bank Account Number) Pour un compte bancaire domicilié en france ne saisissez que la ligne ci-dessus Code international d'identification de votre banque - BIC (Bank Identifier Code) Type de paiement  Paiement récurrent / répétitif  Paiement ponctuel / unique (Cochez la case correspondante) Signature (s)(*) Lieu (*) Date: JJ/MM/AAAA Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. Tiers débiteur (si différent du débiteur lui-même) Nom du tiers débiteur : si votre paiement concerne un accord passé entre Chronopost et un tiers (par exemple vous payez pour le compte dune filiale), veuillez indiquer ici son nom ou sa raison sociale.Si vous payez pour votre compte ne rien indiquer ci-dessus Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n'être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l'exercice, par ce dernier, de ses droits d'opposition, d'accès et de rectification, tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés. À retourner avec votre relevé d'identité bancaire (RIB) à : CHRONOPOST POLE GESTION COMMERCIALE 3 AVENUE GALLIENI CS70103 94250 GENTILLY CEDEX, FRANCE Zone réservée à l'usage exclusif de Chronopost Chronopost, Société par Actions simplifiée au capital de 32 632 000 Euros - 383 960 135 RCS Créteil - code T.V.A. FR 82 383 960 135 - 3 avenue Galliéni - 94250 Gentilly - France 11/01/2017 13:48:16