Subject: EM Prêt
Date: Thu, 22 Dec 2016 16:33:19 +0000

Fiche Patrimoniale caution GR.88.86  05/13  Page 1 sur 2                                                               Paraphe     Référence dossier :  ETAT CIVIL Caution Conjoint, partenaire pacsé ou concubin uniquement s'il se porte également caution  Nom et prénoms  Nationalité   Date et lieu de naissance  Adresse / Téléphone     Situation et ancienneté dans le logement  Situation familiale et régime matrimonial  Nb de personnes à charge  Si activité salariée, nom ou dénomination et adresse de l'employeur, ancienneté   Si profession indépendante, nature de l’activité et date de début d’exercice                propriétaire      locataire      autre depuis le              propriétaire      locataire      autre depuis le  REVENUS Type de revenu Propriété des revenus (1) Périodicité Montant et devise                                               Total annuel en euros :                                                           Total annuel en devise : (1) indiquer si les revenus sont "communs" ou le titulaire des revenus  CREDITS EN COURS Nature montant Nom de l' (des) emprunteur(s) Prêteur Durée et capital restants Charge annuelle  (montant et devise)                                                Total annuel en euros :                                                          Total annuel en devise :  CHARGES EN COURS AUTRES QUE CREDITS Type de charge Nom du (des) débiteur(s) Périodicité Montant et devise                                                Total annuel en euros :                                                         Total annuel en devise :  Fiche Patrimoniale caution GR.88.86  05/13  Page 2 sur 2                                                                   CAUTIONNEMENTS DEJA CONSENTIS Débiteur garanti Caution donnée par Prêteur Echéance Montant et devise                                               Total des cautionnements délivrés en euros :                                              en devise :  PATRIMOINE IMMOBILIER Type de bien et adresse Propriété du bien (2) Année et valeur d’acquisition en euros Valeur estimative en euros Passif résiduel en euros               Total valeur nette (valeur estimative – passif résiduel) en euros :  PATRIMOINE FINANCIER ET MOBILIER Type de bien (3) Propriété du bien (2) Etablissement financier Valeur estimative en euros Passif résiduel en euros               Total valeur nette (valeur estimative – passif résiduel) en euros : (2) Indiquer "commun" ou le nom du propriétaire ou "Indivision" (3) y compris comptes courants dans des sociétés  RENSEIGNEMENTS DIVERS         Le(s) soussigné(s) certifie(nt) exactes et sincères les déclarations faites ci-dessus et s'engage(nt) à informer la Banque de toutes modifications de ces éléments. Il(s) atteste(nt) par ailleurs ne pas avoir fait l'objet d'incidents de paiements susceptibles d'être déclarés à la Banque de France. Signature(s) précédée(s) de la mention « Lu et Approuvé »  Le :                                   A :          Les informations personnelles recueillies dans le cadre des présentes peuvent faire l'objet d'un traitement informatisé. Ces informations sont principalement utilisées par le prêteur pour les finalités suivantes : gestion du cautionnement et du ou des engagements garantis, recouvrement, prospection, animation commerciale et études statistiques, évaluation du risque, lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme, sécurité et prévention des impayés et de la fraude et obligations légales de la Banque.  La Banque est tenue au secret professionnel à l'égard des informations confidentielles concernant la Caution. Toutefois, la Banque est autorisée par la Caution à partager le secret bancaire sur ses données personnelles en vue des mêmes finalités que celles précédemment indiquées au profit des établissements et sociétés membres du groupe auquel appartient la Banque, de ses partenaires (dont une liste peut être communiquée sur demande), de ses sous-traitants et prestataires et des autorités administratives et judiciaires légalement habilitées.  Sur ces informations personnelles collectées, la Caution dispose d'un droit d'accès et de rectification. En outre, la Caution peut se prévaloir d'un droit d'opposition, notamment pour l'utilisation des dites informations à des fins de prospection commerciale. Pour exercer l'un de ces droits la Caution peut écrire à la Direction de la Conformité Groupe -  34 rue du wacken – 67000  STRASBOURG.