Subject: RE : RE: santé
From: hirschvincent <[email-masked]>
To: "Evin, Claude" <[email-masked]>, veran olivier <[email-masked]>, Quentin LAFAY <[email-masked]>
Cc: "[email-masked]" <[email-masked]>, Laurent Bigorgne <[email-masked]>, Quentin LAFAY <[email-masked]>
Date: Tue, 12 Jul 2016 18:32:36 +0200

Bonsoir à tous, 
Je suis désolé de revenir vers vous tardivement. 
Je vais procéder à la compilation et l'uniformisation des notes que vous avez produites jusqu'ici.
Je me permets également de rebondir sur le troisième point de la note d'Angèle, relatif au defaut d'information fiable sur la qualité des soins, et plus généralement sur les inégalités dans l'accès à des soins de qualité. 
Il s'agit là à mon sens du point noir du système de santé français, pour ce qui concerne le secteur hospitalier, et surtout une dimension très peu évoquée  dans le débat public parce que assez dérangeante.  
L'enjeu est double :
-  il faut produire et diffuser une information objective et sérieuse sur les soins offerts dans les établissements de santé, comme Angèle le soulignait.
- sur la forme, la diffusion de l'innovation et des dernières pratiques dans les établissements de santé fait défaut notamment parce que les dispositifs de formation continue des professionnels de santé sont eux-mêmes défaillants (le DPC), et vraisemblablement parce qu'il subsiste encore trop d'établissements de faible taille ayant une activité aiguë en MCO.
Désolé à nouveau de ne pas être intervenu plus vite, je fais une synthèse rapidement de vos notes et de vos échanges mails.
 bien cordialement, 
Vincent. 

Envoyé depuis mon smartphone Samsung Galaxy.-------- Message d'origine --------De : "Evin, Claude" <[email-masked]> Date : 06/07/2016  19:07  (GMT+01:00) À : veran olivier <[email-masked]>, Quentin LAFAY <[email-masked]> Cc : [email-masked], Laurent Bigorgne <[email-masked]>, vincent hirsch <[email-masked]> Objet : RE: santé 

Olivier,

Beaucoup de choses à mon avis différentes dans ta réaction

D'une part, la question du nombre d'étudiants formés et donc de médecins produits
 
D'autre part la question de l'organisation de l'exercice professionnel
 
Concernant la première question, s'il est vrai que le numerus clausus a été instauré pour réguler l'offre de soins il permet de plus de réguler le nombre d'étudiants
 en fac de médecine. Si ton objectif est de "former autant de professionnels que les capacités de formation le permettent", tu es obligé de réguler le nombre d'étudiants soit avant l'entrée à la fac (ce qui personnellement ne me choquerait pas mais je
 sais combien cela est refusé par les syndicats d'étudiants) soit en cours de formation. A la Fac de Nantes, plus de 1500 étudiants en première année (et ce n'est pas la fac ayant le plus d'étudiants), un numerus clausus à 218 pour la médecine, 39 en odontologie,
 102 en pharmacie, 27 sage-femmes. S'il n'y avait pas de numerus clausus, on aurait des promos de plusieurs centaines d'étudiants sur plusieurs années y compris de stage impossible à organiser. Pour éviter que des étudiants contournent le numerus clausus et
 aille se former dans un pays étranger et reviennent passer l'internant en France, on peut mettre une note minimale pour l'admissibilité à l'internat.  
 
Concernant les conditions d'exercice, je pense qu'il faut soutenir diverses formes d'organisation négociées au niveau régional : exercice regroupé, réseaux
 de soins, etc. La mesure disruptive pour moi ce serait de remettre en cause le mécanisme des conventions nationales entre l'assurance maladie et les professionnels libéraux, de laisser à l'assurance maladie la mission de liquider (financer) des prestations
 de soins et de donner à une institution à créer regroupant des services de l'Etat et du reste de l'assurance maladie la mission de régulation et d'organisation de l'offre de soins avec une capacité forte de négociation de cette organisation de l'offre au niveau
 régional. 
 
Claude    

De : veran olivier [mailto:[email-masked]]

Envoyé : vendredi 1 juillet 2016 10:47

À : Evin, Claude; Quentin LAFAY

Cc : [email-masked]; Laurent Bigorgne; vincent hirsch

Objet : RE: santé

 

Sur cette question démographique, quelques remarques pour prolonger la discussion (et appuyer mes propositions ;-))
J’espère être assez compréhensible, étant donné que j’écris d’un seul trait.
 
La solvabilisation de la demande par un système assurantiel solidaire et l’idée d’une induction de la demande par l’offre (plus il y a de médecins installés sur un territoire, plus l’activité
 va croître, indépendamment des besoins théoriques de santé) ont conduit à la mise en place du numérus clausus. C’était aussi vu par les libéraux comme un mécanisme protecteur du marché de la santé, dans un contexte où l’on parlait de pléthore. Souvenons-nous
 qu’avant le conventionnement médical par l’assurance maladie, les revenus des médecins étaient moins élevés, certains peinaient à se faire payer, et nombre d’entre eux allaient jusqu’à payer pour faire partie d’une liste de garde. A cette époque, des médecins
 de famille ont peu à peu investi des territoires ruraux à la recherche d’une patientèle (officiers de santé). La mise en place de l’assurance maladie, puis l’instauration du numérus clausus, se sont accompagnées du retour des médecins dans les villes et d’un
 creusement des déserts médicaux. 
 
Aujourd’hui, nous sommes à un tournant.  La régulation démographique peut évoluer de manière importante. Et l’incertitude quant à cette évolution de la démographie médicale peut devenir un
 facteur d‘instabilité. La libre circulation des professionnels de santé à travers l’Europe, conjuguée aux accords de Bologne sur le cursus LMD, entraine déjà une arrivée constante de professionnels de santé français ou étrangers diplômés en France ou à l’étranger
 hors numerus clausus. Des écoles pourraient se créer pour donner une équivalence de diplôme européen à des étudiants français, hors numerus clausus.

Il n’y a pas que les conditions salariales qui attirent les médecins étrangers, c’est aussi le résultat d’une sélection trop drastique en première année. Sauf à envisager une stratégie européenne
 en matière de démographie des professions de santé, quelle adaptation pour les médecins aujourd’hui en –formation ou en exercice?

J’ajoute un constat qui va plutôt modérer l’argument de la mauvaise répartition comme unique enjeu :
selon l’assurance maladie, en 8 ans, la production d’actes de médecine générale a chuté de 15% ! Quand dans le même temps la demande était théoriquement en forte croissance. L’offre baisse partout, et n’est pas forcément corrélée à la démographie médicale
 par bassins de vie. La courbe évolutive de la production des actes baisse tellement vite que nombre d’économistes de la santé jusqu’ici pro-capitation considèrent désormais que seul le paiement à l’acte permettra de freiner la chute. Il y a, à côté du problème
 de répartition (réel mais très évolutif) un problème quantitatif sur l’offre. Le modèle espagnol basé sur des réseaux de soins et le modèle anglais basé sur le recours à des nurses en 1ère intention ne correspondent que peu à notre propre organisation.
 
Ma proposition consiste à former autant de professionnels que les capacités de formation le permettent, stimulées par le numérique et l’apprentissage par la simulation. La loi de l’offre
 et la demande redeviendrait la règle, poussant des médecins à réinvestir des territoires en cours de désertification, et à grossir les rangs des volontaires pour la permanence des soins. La concurrence porterait sur les tarifs, et les éventuels réseaux de
 soins. Ce modèle de « dérégulation » s’accompagnerait possiblement d’un désinvestissement progressif de l’assurance maladie au profit d’assurances complémentaires. Il faudrait donc être vigilants. Les modèles d’organisation les plus efficients seraient les
 plus à même de « prendre le marché » : modèles de coopération avec les paramédicaux, réseaux ville/hôpitaux, etc.
La montée en gamme serait stimulée, passerait par une amélioration de la qualité des soins, à travers l’évaluation continue, l’application des recommandations de bonne pratique, la mise en
 place de parcours de soins plus efficients pour les malades, l’appartenance à des réseaux efficients.

Attention toutefois à un autre écueil. Outre le facteur démographique, le développement de la télémédecine, le care management porté par le numérique, pourraient conduire à une concurrence
 forte de la part de réseaux médicaux en France ou depuis l’étranger, déstabilisant en profondeur l’organisation médicale plutôt anarchique qui prévaut dans les grandes villes Françaises. Ca commence, par petites touches (deuxièmeavis.fr par ex) mais ça commence
 et le marché est énorme.
 
Une autre option consisterait à s’appuyer sur un contrôle renforcé par l’Etat, ou à l’entrée dans les études, ou en fin d’études, ou encore à l’installation. L’étatisation est la règle depuis
 qu’il existe un ministère de la santé : les ARS et le SROS, l’HAS et les recommandations, la CNAM et les contrôles sont les derniers exemples en date. Personne ne peut affirmer que demain il n’y aura pas mise en place de volets ambulatoires des SROS devenus
 opposables, impliquant la mise en place de contraintes à l’installation, d’un contrôle plus serré de l’exercice médical, d’un renforcement de la pds en ville, de l’instauration d’un système par capitation. Je n’y crois pas, comme je ne crois pas que cela puisse
 conduire à renforcer durablement l’offre de soins sur tout le territoire.
 
Enfin, on peut choisir de ne pas choisir… et laisser faire. La solution ne serait pas forcément la pire, je suis plutôt optimiste. On peut s’appuyer sur l’évolution spontanée de la filière
 médicale. Les appétences des jeunes médecins sont de deux ordres : l’exercice regroupé au mieux pluridisciplinaire, et le salariat, même s’il n’est pas exclu qu’un retour en force de l’activité purement libérale voit le jour, notamment en chirurgie. Le salariat
 devrait prendre une place plus importante dans le paysage médical demain. Dans de rares cas, il s’agira d’un salariat auprès de collectivités (pas une compétence à proprement parlé, et pas de financement) ou en centres de santé. C’est le cas dans certaines
 communes désertifiées avec un succès jamais démenti. Dans d’autres cas, il s’agira d’un exercice mixte au sein d’une structure publique ou privée assurant la gestion des contraintes administratives. Ce peut être un hôpital dans un territoire reculé pour des
 soins primaires. Ce peut être une structure libérale pour des activités spécialisées, sur le modèle des centres optiques qui voient le jour. Attention au risque de réseaux de soins assurantiels, créateurs d’inégalités de santé. Si les syndicats hurlent contre
 ces réseaux, la vitesse avec laquelle les dentistes s’y sont engagés est un facteur prédictif du succès de ces réseaux médicaux, s’ils voient demain le jour. Ex : point vision
 
L’exercice regroupé devrait poursuivre son irrésistible ascension, à travers notamment les pôles, centres ou maisons de santé pluridisciplinaires. Seul l’écueil des forfaits de coopération
 freine pour le moment l’essor d’un transfert de compétences qui se fait de façon naturelle dans la plupart des pays européens. Les formes de cette coopération pourront être de nature salariale ou libérale, voire dans certains cas évoluer vers une capitation
 à l’anglaise. Demandez aujourd’hui à un jeune médecin s’il souhaite être payé pour suivre une patientèle de 1000 patients en collaboration directe avec une infirmière et avec l’appui administratif d’un secrétariat fonctionnel. Si la convention (et donc les
 syndicats) laissait plus de libertés organisationnelles aux professionnels de santé pour travailler à un ou plusieurs modèles de coopération, beaucoup d’initiatives verraient le jour dans les territoires.
 
L’évolution de l’exercice médical, c’est, enfin, l’évaluation et la certification continue des compétences, notions mixtes car à la fois inspirées par la libéralisation de la médecine via
 une concurrence plus forte (s’illustrer par une plus forte valeur ajoutée), et l’étatisation (contrôles qualité et efficience).

Dr Olivier Véran

Clinique de neurologie, CHU Grenoble

06 25 82 10 90

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Subject: RE: santé

Date: Thu, 30 Jun 2016 16:52:49 +0000

Bonsoir,

Quelques réactions à la note d'Olivier
 
Si la question de la répartition de l'offre de soins de premier recours dans les territoires est un sujet impératif à traiter, je ne pense pas que la suppression
 du numerus clausus réponde à cet enjeux. Le problème de la France n'est pas de ne pas avoir assez de médecins. Une étude réalisée en 2011 par l'Observatoire européen de la démographie européenne faisait apparaître que, la France jouit de la plus forte densité
 en omnipraticiens (2,1 /1 000 habitants), quand tous les autres États étudiés (Royaume Uni, Belgique, Luxembourg, Allemagne, Roumanie, Espagne, Slovénie et Grèce) présentent des densités égales (Espagne) ou inférieures (tous les autres) à 1,5/1 000.

Certes la France est le pays où les médecins généralistes sont les plus âgés (avec une moyenne d'âge de 55 ans contre 43 ans en Roumanie et en Espagne, par
 exemple) et par ailleurs nous avons une densité de spécialistes plus faible dans notre pays. Elle s'établit en effet à 2,1/1 000 habitants, soit un résultat qu'égale l'Espagne et que dépassent la Belgique (2,3/1 000), la Roumanie (2,7/1 000), l'Allemagne (2,9/1 000),
 le Luxembourg (3,3/1 000 habitants) et la Grèce (3,7/1 000 habitants). On constate que la France est le seul pays où la densité de médecins généralistes et spécialistes est semblable, quand dans tous les autres pays, celle des spécialistes est toujours plus
 forte, voire beaucoup plus comme en Roumanie et en Grèce. 
 
Ce n'est pas parce qu'on formera plus de médecins qu'ils s'installeront là où se trouve la population qui en a besoin. Dans un certain nombre de pays, il n'y
 a pas certes de numerus clausus à l'entrée mais à la sortie des études. Beaucoup de pays des mécanismes de régulation au cours des études et d'autres pays ont des mécanismes de régulation au moment de l'installation. Si nous ne voulons pas de mécanismes à
 l'installation (ce que je partage comme position) il faut bien qu'il y en ait à un autre moment dans un système qui est financé par la collectivité.

La France importe des médecins parceque les conditions d'exercice y sont meilleures que dans certains pays européens, même si elles ne sont pas incitatives
 pour les médecins formés en France. 
 
C'est donc le travail sur les conditions d'exercice qu'il faut reprendre. Les mesures adoptées dans le plan territoire santé depuis décembre 2012 n'ont manifestement
 pas produit les effets escomptés (cf l'étude de l'UFC Que choisir ?). Si on veut des mesures
"disruptives", il faut poser la question des conventions professionnelles entre l'Assurance maladie
 et les syndicats. C'est par d'autres mécanismes de négociation plus régionalisés qu'on pourra adapter le soutien à l'installation et à l'exercice professionnel.       
 
Sinon, quelques sujets étaient déjà évoqués dans la note que j'avais adressée.

Bien cordialement. 

Claude EVIN

De : veran olivier [mailto:[email-masked]]

Envoyé : mardi 28 juin 2016 11:05

À : Evin, Claude; Quentin LAFAY

Cc : [email-masked]; Laurent Bigorgne; vincent hirsch

Objet : RE: santé

 

Une 1ère note, blanche, pour lancer le débat de façon très sommaire sur quelques sujets qu'il me semble important de prioriser à court terme dans nos réflexions, en sus des sujets économie
 de la santé bien sûr.

Document martyre que je livre donc à vos regards critiques.

From:
[email-masked]

To: [email-masked];
[email-masked]

CC: [email-masked];
[email-masked];
[email-masked]

Subject: RE: santé

Date: Thu, 23 Jun 2016 08:51:01 +0000

Bonjour,
 
Je suis désolé mais je ne suis disponible à aucun de ces moments (déjeuner déjà pris le 4 et en province toute la journée du 5)
Claude Evin

Avocat à la Cour, Counsel

T
+33140156664

F
+33140152401

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+33675599730

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DLA Piper France LLP

27, rue Laffitte

75009 PARIS

France

www.dlapiper.com

 
 
De : Quentin LAFAY [mailto:[email-masked]]

Envoyé : mercredi 22 juin 2016 16:08

À : veran olivier

Cc : [email-masked]; Evin, Claude; Laurent Bigorgne; vincent hirsch

Objet : Re: santé

Bonjour à tous,

Nous vous proposons trois dates avec Laurent, afin de faire un point sur l'avancement de nos travaux.

- Le déjeuner du 4 Juillet (lundi).

- Le petit déjeuner du 5 Juillet (mardi).

- Le déjeuner du 5 Juillet (mardi).

Pourriez-vous nous communiquer vos disponibilités ?

Bien à vous tous,

Quentin

 

Le 16 juin 2016 à 16:50, veran olivier <[email-masked]> a écrit :

Pardon le papier sur l'Europe n'est pas passé. Il est à ce lien

http://www.olivier-veran.fr/wp-content/uploads/2015/02/ttttt1.jpg

From: 
[email-masked]

To: [email-masked]; 
[email-masked]

CC: [email-masked];
[email-masked];
[email-masked]

Subject: RE: santé

Date: Wed, 15 Jun 2016 17:39:23 +0000

 

petit article sur l'Europe de la santé, cet impensé politique.

Dr Olivier Véran

Clinique de neurologie, CHU Grenoble

06 25 82 10 90

[email-masked]

[email-masked]

From: 
[email-masked]

Date: Wed, 15 Jun 2016 18:13:10 +0200

Subject: Re: santé

To: [email-masked]

CC: [email-masked];
[email-masked];
[email-masked];
[email-masked]

Chers tous, 

pour mémoire, nous avons un échange téléphonique prévu ce jour à 19h. 

 

Je vous invite à vous connecter au numéro suivant : 

07 55 50 01 52 suivi du 807 124.

 

Bien cordialement

Angèle

 

 

 

Le 13 juin 2016 à 16:34, Evin, Claude <[email-masked]> a écrit :

Bonjour,

 

Je vous transmet deux documents :

            - les notes que j'utilise (autour desquelles je brode) lorsque je dois évoquer en différentes enceintes la politique de santé

            - un sondage réalisé par IPSOS pour le LIR (association regroupant des filiales françaises de groupes internationaux de recherche en santé) et diffusé la semaine
 dernière concernant l'attente des français concernant la santé. 

Bonne lecture

 

Claude Evin

Avocat à la Cour, Counsel

T
+33140156664

F
+33140152401

M
+33675599730

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DLA Piper France LLP

27, rue Laffitte

75009 PARIS

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www.dlapiper.com

 

 

De : Laurent Bigorgne [mailto:[email-masked]]

Envoyé : mercredi 8 juin 2016 09:22

À : Angèle Malâtre; Quentin LAFAY; 
[email-masked]; Evin, Claude; Olivier Véran

Objet : santé

 

Chers tous, 

 

merci pour nos échanges ce matin. 

 

Comme convenu, nous nous retrouverons par téléphone le mercredi 15 à 19h. Angèle vous fait passer un numéro de téléphone auquel se connecter. 

 

Pour information, voici la version numérique du texte qu’elle a préparé. 

 

Quentin voit avec Vincent afin d’avancer sur un texte reprenant les principales propositions en débat à droite et à gauche. 

 

Angèle et Vincent se coordonnent pour préparer deux notes, la première sur les inégalités de santé, la seconde sur l’hôpital. 

 

Par ailleurs, ce serait formidable de pouvoir créer un créer sur l’application Telegram. Quentin lance un premier fil auquel nous pourrons vous inscrire si vous téléchargez l’app. 

 

Bonne journée à vous, 

 

Laurent

 

 

 

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